Mieloma Multiple

Qué es

Es un tipo de cáncer de unas células de la médula ósea, llamadas células plasmáticas. Su crecimiento incontrolado da lugar a infecciones, anemia u otras complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

Epidemiología

Se calcula que se presenta con una incidencia anual de 4 enfermos con mieloma múltiple por cada 100.000 habitantes. La edad media de presentación está alrededor de los 65 años.

Etiología

Se desconoce, se ha asociado a exposición a radiaciones, productos químicos, herbicidas, insecticidas o factores genéticos o infecciosos.

Síntomas y signos

Existen muchos síntomas relacionados con este tumor, que pueden preceder en años al diagnóstico y que por su naturaleza pueden confundirse muy fácilmente con otras enfermedades no tumorales. Por orden de frecuencia, podemos identificar:

los síntomas óseos, bien en forma de dolor óseo localizado o difuso, bien con la presentación de fracturas con poco o ningún traumatismo que las justifique o con zonas de osteoporosis o lesiones líticas.
Síntomas generales, con mayor susceptibilidad a infecciones, pérdida de peso, cansancio,…a veces no se reconoce la causa y en otras ocasiones, se identifica algún problema analítico asociado como veremos más adelante.
Síntomas neurológicos: con dolores tipo neurológico periférico, o incluso compresión medular y síntomas derivados de ella, como dificultad par control de esfínteres o deambular.
Anormalidades analíticas:
- Anemia: la mayoría de los pacientes presentan anemia sin causa explicable.
- Aumento del calcio sérico: se denomina hipercalcemia, provocada por el mayor intercambio óseo, y lleva como consecuencia la aparición de síntomas como las nauseas, vómitos, estreñimiento, cansancio, pérdida de apetito, alteraciones neurológicas, etc..
- Alteraciones de la función renal: puede estar provocada en parte por el exceso de calcio en sangre.
- Aumento de la viscosidad sanguínea, llamado síndrome de hiperviscosidad, como consecuencia puede tener visión borrosa, sangrados de nariz o boca, síntomas neurológicos o incluso fallo cardíaco.

Diagnóstico

Las células plasmáticas producen una proteína monoclonal, llamada paraproteína, que se puede detectar en orina o sangre, y que en la mayoría de los casos establece el diagnóstico. Esta paraproteína es la responsable de gran parte de las complicaciones se presentan en el mieloma múltiple. Sin embargo, no toda proteína monoclonal detectada en un individuo establece el diagnóstico de mieloma múltiple, para ello se necesita además, que exista una o más anormalidades como anemia, lesiones destructivas óseas, alteración de la función renal o hipercalcemia.

Se deben efectuar diversos estudio encaminados a detectar la enfermedad, tanto para el diagnóstico como planificar el tratamiento o disponer de un pronóstico adecuado, entre estos test se pueden identificar:

Biopsia de médula ósea que demuestre una anormal, más del 10%, presencia de células plasmáticas infiltrando la médula ósea
Estudio radiológico: en el 80% de los pacientes se observan lesiones líticas, erosiones o fracturas que pueden ser visibles en rayos X simple.
Anormalidades cromosómicas que se relacionan con la respuesta o en pronóstico.
Estudio de marcadores tumorales como la llamada beta-2-microglobulina. Los niveles bajos de albúmina, hipoalbuminemia, junto con la beta-2-microglobulina alta proporcionan peor pronóstico.

Estadíos

Se establecen tres estadios atendiendo al nivel de masas tumoral como de baja, intermedia o alta carga tumoral. En cada uno de ellos participan factores como anemia, calcio sérico, función renal, presencia o ausencia de lesiones óseas y nivel sanguíneo de la paraproteína.

En cada uno de los tres estadios se puede hacer una subclasifiación atendiendo a la presencia de creatinina sérica de mayor o menor de 2 mg/dL. Una alteración de la función renal empeora el pronóstico con independencia del estadio de la enfermedad.

Hay varias clasificaciones propuestas por estadios. Una más clásica, pero con limitada información pronóstica, que es la siguiente:

Estadio I, con una baja carga tumoral calculada con menos de 0,6 x 1012/m2, deben tener:

1. Hemoglobina mayor de 10 g/dL.
2. Calcio sérico normal.
3. Sin alteraciones óseas.
4. Producción baja de proteína monoclonal (proteína M) con:
  - IgG menor de 5,0 g/dL.
  - IgA menor de 3,0 g/dL.
  - κ o λ de la orina menor de 4 g/24 horas.

Estadio II: aquel que no se encuentra ni en estadio I ni al estadio III.
Masa calculada de células del mieloma: 0,6 a 1,2 x 1012/m2 (carga intermedia).
Estadio III: presencia de uno o más de los siguientes parámetros:

1. Hemoglobina menor de 8,5 g/dL.
2. Calcio sérico mayor de 12,0 mg/dL.
3. Más de tres lesiones osteolíticas.
4. Producción alta de proteína M indicada por:
  - IgG mayor de 7,0 g/dL.
  - IgA mayor de 5,0 g/dL.
  - κ o λ de la orina mayor de 12,0 g/24 horas.
  - Masa calculada de células del mieloma: más de 1,2 x1012/m2 (carga tumoral alta).

Recientemente, se ha propuesto la siguiente clasificación introduciendo parámetros biológicos como la beta-2 microglobulina y la albúmina, intentando con ello identificar mejor grupos de distinto pronóstico:

Estadio I: la microglobulina Beta-2 menor de 3,5 y albúmina mayor de o igual a 3,5 (supervivencia media de 62 meses).
Estadio II: la microglobulina Beta-2 es menor de 3,5 y albúmina es menor de 3,5 o beta-2-microbulinemia 3,5 a menor de 5,5 (mediana de supervivencia de 44 meses).
Estadio III: la microglobulina Beta-2 mayor de o igual a 5,5 (mediana de supervivencia de 29 meses).

Tratamientos

Raramente el tratamiento tiene posibilidad de curar al paciente. Hay diversas opciones y cada una de ellas deberá ser valorada cuidadosamente por su oncólogo y con la aceptación del paciente. Entre las opciones, se encuentran:

Quimioterapia: hay diversas pautas, la más conocida y tradicional es la llamada melfalán y prednisona. Entre el 50%-60% de los pacientes responden a este tratamiento. Existen otras combinaciones añadiendo fármacos más agresivos como la adriamicina, ciclofosfamida o carmustina.
Nuevas drogas: en los últimos años han aparecido nuevosfármacos muy prometedores, como la talidomida o derivados de ella, lenalidomida o el bortezomib (Velcade), que es un inhibidor de proteasoma, que consigue un 35% de respuestas de larga duración, en pacientes ya tratados previamente.
Otros tratamientos como las altas dosis de quimioterapia con alo u auto trasplante deberá ser evaluado de forma individual. Las altas dosis pueden, cuando son eficaces, aumentar la supervivencia pero rara vez son curativas.
Tratamiento de las complicaciones que a veces es lo más importante para la supervivencia y su calidad de vida. Se debe atender a la hipercalcemia, con bifosfonatos e incluso líquidos intravenosos si se precisa. Corregir la función renal, llegando en ocasiones hasta la diálisis. Se deben descartar o detectar infecciones, fracturas óseas, debe tenerse cuidado en extracciones dentarias por el mayor riesgo de infección o necrosis mandibular, corregir la anemia,…