ENTREVISTA A LA DOCTORA NATIVIDAD MARTÍNEZ, Hospital General Universitario de Alicante
“Debemos trabajar por mejorar los sistemas de información para desarrollar buenas bases de datos y un registro nacional de linfomas”
- En España, ¿estamos a la vanguardia en el tratamiento de linfomas?
En España tenemos grandes expertos el en manejo terapéutico de los linfomas y centros con gran experiencia en prácticamente toda la geografía española que ofrecen los tratamientos disponibles a día de hoy y, en algunos de ellos, ensayos clínicos en los que se exploran nuevos tratamientos a la vanguardia de la investigación.
- ¿Cuál es el margen de mejora?
Por último, se echa de menos una red nacional para la consulta de los ensayos disponibles en cada centro y, pos supuesto, la facilitación del acceso a esos estudios para los pacientes, de manera que no sea un problema tener que desplazarse a otra ciudad para recibir el mejor tratamiento posible.
En el ámbito asistencial necesitamos más recursos humanos y tecnológicos para el diagnóstico y tratamiento de los linfomas ya que es imprescindible especializarse en esta patología para manejarla adecuadamente. Debemos disponer de quirófanos suficientes para la toma de muestras, necesitamos servicios centrales suficientemente dotados para no demorar los estudios de extensión, diagnósticos patológicos etc…
Por un lado en los recursos que se invierten en la investigación básica y traslacional, que sin duda, es el punto débil en nuestro país. Bajo mi punto de vista las inversiones en I+D son insuficientes y favorecen la llamada “fuga de cerebros” a otros países. Esto enlentece el desarrollo de estrategias de tratamiento de los linfomas con nuevas terapias y disminuye la producción de proyectos propios.
- ¿Qué nota le pondría al tratamiento que reciben los pacientes con linfoma en nuestro país?
En global quizás le pondría un 8, aunque es cierto que en algunos centros alcanzan el 10! A pesar de lo que he comentado antes, los profesionales que nos dedicamos al tratamiento de los linfomas ponemos todas nuestras ganas y nuestro esfuerzo para ofrecer lo mejor a nuestros pacientes, desde luego, con una gran dosis de altruismo diría yo.
- ¿Cuáles son las principales barreras que se encuentran para el diagnóstico?
Lo más complicado, sin duda es conseguir una muestra adecuada. Los anatomopatólogos necesitan disponer de la estructura completa del ganglio para poder hacer un buen diagnóstico morfológico inicial que posteriormente les ayudará junto con las características clínicas del caso, a completar el estudio con un perfil inmunohistoquímico determinado y en muchas ocasiones se tendrá que implementar el estudio con un diagnóstico molecular. La clasificación de los linfomas está en continua revisión y renovación con aparición de nuevas entidades y subclasificaciones que hacen muy complejo su diagnóstico. Por eso necesitamos que los profesionales implicados en el diagnostico de los linfomas puedan disponer del tiempo y dedicación suficiente para realizar con el máximo rigor dichos diagnósticos. Hay que recordar que los linfomas, globalmente son una patología muy quimiosensible y potencialmente curable por lo que un buen diagnóstico inicial va a determinar las decisiones posteriores.
- ¿Y en el tratamiento?
Para el tratamiento estándar, en general, no tenemos grandes problemas si tenemos claro el diagnóstico y la extensión inicial de la enfermedad, el problema aquí radica en los subtipos más agresivos o en aquellos pacientes que presentan enfermedades refractarias, recaídas o trasformaciones histológicas. En estos casos lo mejor es disponer de un ensayo clínico en el que incluir a este subgrupo de pacientes. En cuanto a los nuevos tratamientos quizá las barreras están más en la administración y burocracia que en muchas ocasiones enlentece el acceso a los nuevos fármacos según en el momento de desarrollo que se encuentren.
- ¿Cree que hay suficientes especialistas para tratar la actual incidencia de estas patologías?
Realmente creo que no. Los linfomas son un grupo de enfermedades que requieren mucha dedicación tanto en el proceso de diagnóstico como en el de su manejo terapéutico y al tratarse en general de una patología potencialmente curable, el adecuado manejo de los mismos requiere invertir un tiempo asistencial del que no disponemos en la realidad los oncólogos médicos.
Esto se hace más evidente en hospitales pequeños con pocos recursos en los que no es posible fragmentar a los oncólogos por patologías y tienen que atender a cualquier tipo de cáncer en cualquier momento y de cualquier manera. Es fundamental que los oncólogos que tratan linfomas puedan dedicar el tiempo necesario a estos pacientes y para ello las plantillas de los Servicios de Oncología Médica deberían ampliarse de forma proporcionada a los requerimientos de cada hospital para poder ofrecer una buena calidad asistencial a estos pacientes.
- ¿Se interesan las nuevas generaciones por los linfomas?
Desde GOTEL nos estamos esforzando para que las nuevas generaciones de oncólogos luchen por seguir tratando los linfomas. Es una patología que se comparte con los Hematólogos y es cierto que en los últimos años algunos Servicios de Oncología Médica han cedido por completo los linfomas a Hematología. Podemos seguir compartiéndola puesto que es una enfermedad neoplásica que históricamente ha sido tratada por ambas especialidades y desde GOTEL defendemos la patología como parte fundamental en la formación de las nuevas generaciones de Oncólogos Médicos.
También celebramos un Curso de Formación con carácter anual en el que se revisan aspectos relevantes de los diferentes tipos de linfomas, actualizaciones de los tratamientos y herramientas diagnósticas. Este año celebramos el X Curso GOTEL de Formación en Linfomas en Murcia los días 5 y 6 de mayo, en el que hemos puesto muchas expectativas, incluyendo un Concurso de Casos Clínicos y en el que y esperamos gran participación de los residentes a nivel nacional.
- ¿Hacia dónde cree que deben dirigirse los esfuerzos en la investigación de linfomas?
Uno de los aspectos más relevante sería el poder conocer factores moleculares predictivos de respuesta a los tratamientos y el desarrollo de nuevas dianas terapeúticas que permitan mejorar resultados sobre todo en los subgrupos de peor pronóstico tanto en LH como en LNH. Probablemente este horizonte no está muy lejano con las técnicas de secuenciación masiva.
También es necesario desarrollar nuevos tratamientos que disminuyan la toxicidad a largo plazo en estos pacientes, ya que, un número no desdeñable de ellos las complicaciones a largo plazo derivadas de los tratamientos aumentan el riesgo de mortalidad con respecto a las población general de su misma edad. También considero importante un esfuerzo en la búsqueda o comprensión de la etiología de los linfomas y sobre todo en materia de screening y prevención.
- ¿Cuáles cree que han sido los principales hallazgos hasta el momento?
Los mayores avances en los últimos años han sido el desarrollo de los anticuerpos monoclonales como los anti CD-20 en los linfomas no Hodgkin B, anti CD-30 en el LH y los linfomas anaplásicos CD 30+, los nuevos fármacos inmunomoduladores e inhibidores de la tirosin kinasa de Bruton linfoma del manto, los inhibidores de PI3K en LLC y linfoma folicular y últimamente el desarrollo de la inmunoterapia con los fármacos anti-PD-1, anti PD-L1 y anti CTL-4, que como en otras enfermedades malignas, están revolucionando el mundo del tratamiento de los linfomas con resultados esperanzadores y poca toxicidad. También se están desarrollando terapias específicas por paciente a partir de los linfocitos del mismo, la llamada terapia CART y existen nuevos avances en cuanto a los estudios de extensión y evaluación de respuesta con el 18-FDG-PET-TC, que nos ayuda a predecir el pronóstico de la enfermedad según la respuesta al tto inicial, sobre todo en los linfomas de Hodgkin y nos permitirá modificar las estrategias de tratamiento en un futuro no muy lejano. Por supuesto, hay que resaltar los grandes avances en el estudio inmunohistoquímico que realizan los patólogos y la implementación progresiva de éstos con las técnicas moleculares como la FISH que nos permiten afinar mucho más en la clasificación actual de los linfomas.
- ¿Han detectado un aumento de la incidencia de estas patologías?
Es complicado responder a esta pregunta. En general, se puede decir que en nuestro país existe una estabilización de la incidencia de los linfomas no Hodgkin e incluso un leve descenso en los últimos 10 años que, entre otras cosas, podría atribuirse al mejor control de la gran epidemia que fue la infección por VIH. En general los linfomas no-Hodgkin son más frecuentes en varones. La incidencia del linfoma de Hodgkin, sin embargo, sí parece ir en aumento progresivo, aunque no alarmante y, a día de hoy, no sabemos claramente a que se puede deber este incremento. Los que si está claro es que con los nuevos tratamientos la mortalidad ha descendido de manera muy importante en los últimos 15-20 años con porcentajes de curación que rozan el 85% en los linfomas de Hodgkin y más del 60% en los no-Hodgkin globalmente.
- ¿Existen factores de riesgo asociados a la aparición?
No está muy clara la causa de los linfomas y además es variable según cada tipo, pero en algunos casos se han relacionado con algunos agentes etiológicos como el Virus de Epstein-Bar, VHC, HTLV-I y VIH, procesos de inflamación crónica, algunas enfermedades autoinmunes, tratamientos inmunosupresores etc. También existen algunos datos que orientan a que existen familias con cierta susceptibilidad genética que podrían tener más riesgo de desarrollar linfomas a lo largo de su vida. En este ámbito ya hay algunos estudios publicados con hermanos gemelos e innumerables proyectos de investigación en marcha. Como he comentado antes, este es un tema a desarrollar, pero que es bastante complejo dado que establecer relaciones causales requiere estudios epidemiológicos con gran número de pacientes y recogida de datos que dificultan mucho su realización con un rigor científico suficiente. Pare ello sería necesario trabajar para mejorar los sistemas de información en los que se recojan los datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes de una manera más rigurosa a nivel nacional y desarrollar bases de datos y un registro de linfomas del que , a día de hoy, no disponemos. Desde GOTEL se esta realizando un gran esfuerzo en la recogida de casos para poder obtener la mayor información posible en cada grupo de pacientes.
- ¿Han cambiado los patrones?
En principio los linfomas no Hodgkin siguen siendo mucho más frecuentes que los Hodgkin suponiendo estos últimos un 6% del total aproximadamente. En general el Linfoma Difuso de Célula Grande es el más frecuente en España y Europa y el Folicular se posicionaría como el segundo en frecuencia. En Estados Unidos ocurre a la inversa. En cualquier caso tenemos que dejar de ver esto como algo estático porque la aparición de nuevas entidades y la reclasificación de los linfomas se actualiza tan rápidamente que probablemente los datos quedan obsoletos en muy poco tiempo!
- Y por último, ¿qué le llevó a especializarse en linfomas? ¿Qué es lo que más le interesa o apasiona de su especialidad?
Podría decirse que llevo viendo linfomas desde que empecé a estudiar la especialidad en el Hospital General Universitario de Valencia. Ya de residente me interesó el tema y, la verdad, he de decir que tuve grandes maestros que me hicieron ver lo apasionante que es el mundo de los linfomas. Después, ya de adjunto, tuve la suerte de poder hacerme cargo de ellos en el Hospital General Universitario de Elche donde trabajé más de 13 años y adquirí experiencia.
Siempre he colaborado estrechamente con los hematólogos, patólogos, radiólogos, otorrinos, cirujanos generales y oncólogos radioterápicos dentro del Comité de Linfomas. Ahora, en el Hospital General Universitario de Alicante vuelvo a tener la suerte de poder continuar tratando a estos pacientes además del cáncer de pulmón que es la otra patología en la que he trabajado desde siempre. Quizás lo que más me apasiona de tratar linfomas es su complejidad, pero a la vez la oportunidad de obtener buenos resultados con los tratamientos incluyendo la curación, lo que satisface enormemente. Me gusta el tener que compartir mis decisiones con el resto de especialistas en el Comité y tener el reto de seguir aprendiendo cada día para poder ofrecer el mejor tratamiento posible a mis pacientes. Por supuesto me gusta el trato con los pacientes y sus familias y soy consciente de la gran responsabilidad que tenemos ya que ponen toda su confianza en nosotros y, por eso, tengo claro que debo ofrecer la mayor calidad posible en el trabajo que realizo cada día para no defraudarles.
BIO
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Alicante, la doctora Natividad Martínez es oncóloga del Hospital General Universitario de Alicante. Miembro de GOTEL desde 2007. Se formó en su especialidad en el Hospital General de Valencia. Actualmente participa en todos los proyectos del grupo, incluyendo EC R2 GDP y lidera el proyecto de Linfomas Cutáneos B (ProLiCuB) junto con el Dr. Josep Gumá, Jefe de Servicio de Oncología del Hospital Universitari Sant Joan de Reus. Martínez es, además, Secretaria del Comité de Linfomas del Hospital General Universitario de Alicante.
